Bukken passer havresekken i norsk trafikksikkerhet.
Når en pilot havarerer, granskes hele systemet. Når en lege gjør feil, granskes sykehuset. Når en trafikkulykke skjer i Norge, granskes sjåføren.
Dette er ikke bare en juridisk praksis. Det er et valg. Og det har konsekvenser.
Ja, føreren har ansvar. Det er et grunnleggende prinsipp i norsk trafikkrett. Men trafikk er også et system. Likevel behandles alvorlige ulykker ofte som om de bare handler om individet. Resultatet er at vi overser det som faktisk kan forebygge nye dødsfall.
Vi møter hver dag mennesker som gjør feil, fordi de er mennesker. De blir slitne, stresset og distrahert. Nettopp derfor bygger moderne sikkerhetsarbeid på en enkel erkjennelse. Mennesker vil feile. Systemet må derfor tåle det.
Det er selve grunnlaget for nullvisjonen.
Likevel stopper analysen gang på gang ved mennesket.
Statens vegvesen vet dette. Gjennom dybdeanalyser av dødsulykker dokumenterer de at ulykker sjelden har en årsak. Analysene viser et samspill mellom menneske, kjøretøy og vei. Fart, rus og uoppmerksomhet er viktige faktorer. Men også vei og veimiljø spiller en rolle i mange alvorlige hendelser.
Problemet oppstår når kunnskap skal bli til ansvar. Dybdeanalysene tar ikke stilling til juridisk skyld. Det gjør politiet og rettssystemet. Og der havner ansvaret nesten alltid hos føreren.
Vi har dermed to parallelle virkeligheter.
Vegvesenet analyserer systemet.
Strafferetten straffer individet.
Begge deler kan være riktig. Men mellom dem oppstår det et gap. Et kunnskapsgap, ansvarsgap og i verste fall et sikkerhetsgap.
Statens havarikommisjon undersøker alvorlige hendelser for å lære. Det høres bra ut i teorien. I praksis betyr det ofte at systemsvikt dokumenteres uten at noen stilles til ansvar. For mange oppleves dette som at bukken undersøker havresekken. Veisektoren gransker i stor grad seg selv, og konklusjonen blir altfor ofte at føreren var problemet.
Samtidig er det påfallende lite selvkritikk fra veimyndighetene. Når feil veiutforming, dårlig vedlikehold og risikofylte midlertidige løsninger får fortsette år etter år, er det ikke bare et sikkerhetsproblem. Det er også et økonomisk problem. For hvis flere ulykker faktisk blir definert som systemsvikt og statens ansvar, kan det bli svært dyrt. Da snakker vi ikke bare om enkeltsaker, men om erstatningsansvar, rettssaker og et betydelig økonomisk press på staten.
Dette burde være ubehagelig for et land som liker å se seg selv som verdensledende på trafikksikkerhet.
For hva slags nullvisjon er det når vi vet at mennesker gjør feil, men likevel bygger veier og midlertidige anlegg med små marginer? Hva slags nullvisjon er det når kjente risikofaktorer gjentar seg år etter år, med smale vinterveier uten midtdeler, mangelfull brøyting, utydelig skilting og uoversiktlige anleggsområder?
Poenget er ikke at veien alltid er årsaken. Poenget er at systemet må tåle menneskelig feil. Når en feil blir dødelig, er det et systemproblem.
Derfor trenger vi større åpenhet om noen ubehagelige spørsmål.
Hvem hadde ansvar for veistandarden?
Var skilting og varsling tilstrekkelig?
Var midlertidige trafikkordninger forsvarlige?
Ble friksjon målt og fulgt opp?
Ble risiko vurdert godt nok før arbeid startet?
Trafikkfrue sin tekst handler ikke om å frita førere. Det handler om å ta nullvisjonen på alvor.
Luftfart, jernbane og oljeindustri har for lengst forstått at sikkerhet ikke skapes ved å finne en syndebukk. Den skapes ved å lære av systemet.
Trafikken henger etter.
Hvis nullvisjonen skal være mer enn politiske slagord, må vi slutte å late som om mennesket er det eneste problemet. Vi trenger ikke mindre ansvar for førere.
Vi trenger langt mer ansvar i systemet.
Bilde av vår bil der vi ble påkjørt i 120 km/t av en fører som kjørte i 160, og tastet på mobilen. Det var førerfeil!