エナジア(ICS/LABA/LAMA)の使い方について考えてみました。 ヨーロッパとアメリカの違いについて考えると、日常臨床への応用も考えさせられます。 note.com/deft_quokka2492/n/n…

「喘息にコデインは禁忌」と一括りにされがちですが、添付文書をよく読むと正確には「気管支喘息の“発作中”の患者」が禁忌です。ゼーゼーしている発作中の使用は痰の嵌頓や呼吸抑制を招くため絶対にNGですが、非発作時は絶対禁忌ではないという認識です。 吸入ステロイドで気道炎症のベースがガッツリ抑えられているのに、ヒトメタニューモや百日咳の引き金などで夜間の激しい空咳だけが残り、体力を消耗しきっているケース。ここで痰がないことを確認した上で、プロの厳格な管理のもとピンポイントで使うコデインは、患者さんのQOLを救う非常に強力な武器になると思っています。 「喘息＝自動的にコデイン即ダメ」という一律の思考停止から一歩進んで、今の病態が「発作中なのか、そうでないのか」を見極めることこそが、臨床医の腕の見せ所だと思います。

【悪性胸水、"もう一回穿刺"の落とし穴】 再発性悪性胸水に対し「まず繰り返し胸腔穿刺、状況をみてから根治的処置」という流れは、多くの施設で暗黙の標準だったと思う。しかしこのFigure 1のSankeyダイアグラムが示す現実は厳しい。初回再発時にガイドライン推奨の早期根治的管理を受けたのはわずか39%（52/133例）。残りの61%は2回目も穿刺やチューブに終わり、その後も悪性胸水ドレナージを繰り返した末に根治処置へ至る患者が多かった。結果として、早期根治的管理群の総胸膜処置数は平均2.08回なのに対し、非早期根治的管理群は3.51回。悪性胸水関連救急受診率は0.23 vs 1.31（/患者）、入院コストは$9,857 vs $39,497と歴然たる差だった。生存率に差はなく、延命のためではなく「無駄な苦痛と医療資源の消費を避けるため」にこそ早期根治的管理は意味がある。 明日からは、胸水細胞診陽性かつ14日以内に再発した患者を確認した時点で、即日インターベンショナルプルモノロジーへコンサルトする動線を考える。 引用：Wright MJ, et al. CHEST Pulmonary. 2026;4(1):100227

冬は夏の約2〜3倍もの割合で「カリウムが高い」。 note.com/deft_quokka2492/n/n…

RA-ILDのレビューを読んで、改めてMTXへの「反射的な忌避」を見直す必要性を感じた。MTX肺炎（MTX-P）の発生率は0.1〜1%にすぎず、22のRCTメタ解析でも非感染性肺毒性の増加は示されていない。にもかかわらず、多くの臨床医がRA-ILDにMTXを避けてきた背景には、MTX-PとRA-ILD進行の混同があった。診断確定前の系統的HRCTがなければ、その区別は本質的に困難だ。UIPパターンのRA-ILDでは生存期間中央値がわずか3.2年と、IPFに匹敵する予後不良であることも再認識させられた。

NSAID-ERDといえばType2優位、と当然のように考えてきたが、この総説を読んで再考を迫られた。 Jakielaらの気管支上皮トランスクリプトーム研究では、好酸球性炎症は全例に認められたにもかかわらず、Type2 highシグネチャーを示したのは僅か1/3に過ぎず、残りはproinflammatory型やlow-inflammatory型に分類されたという。 Scottらの上気道粘液解析でも、約半数がType2優位であった一方、Type1/Type3優位群やlow inflammation群が確認され、しかもType1/Type3 high群は術後ポリープ再発と生物学的製剤導入のリスクが最も高かった。 アスピリン脱感作の反応性がType2 high・好中球低値例で良好という知見と併せると、「NSAID-ERD=Type2」という一元的理解では説明しきれない症例に、これまで遭遇していたのだろう。 明日からは喀痰・鼻汁の細胞像とサイトカインプロファイルをより意識し、治療選択を内的に再点検したい。 引用元：Turner JH, Kato A. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024;12(11):2914-2916.

アレルギーについて、感作と発症の違いが患者にわかってもらえずに困ることが皆さんもあるかもしれません。 下記の図で説明を開始してから、アレルギーの感作と発症について理解してもらえることが増えてきた印象があります。 IgE陽性が全て発症ではないということを理解頂く必要があるかと思います。 「もっと良い説明図がある！」などありましたら、是非教えて頂けますと嬉しいです。 ※ただし下記の点は、難しくなるので説明はしませんが、注意が必要です。 第一に、実際のアレルギー発症は単にIgEの「量」だけで決まるわけではありません。IgEの親和性（affinity）、エフェクター細胞の反応性、アレルゲンの量や経路、共因子（運動、NSAIDs、アルコールなど）も関与します。ダムの比喩は「水の量が増えれば溢れる」という単純な量的モデルを暗示しますが、現実はより多因子的です。 第二に、IgE値が高くても生涯発症しない人がいる一方、IgE値が比較的低くても発症する人がいます。つまり「ダムの高さ」（閾値）は個人差が非常に大きく、固定的なものではありません。 第三に、感作は時間とともに変動し得るという点も重要です。特に小児の食物アレルギーでは、成長に伴い耐性を獲得（tolerance acquisition）する例が多く報告されています。

【COPD治療に新時代？】 「また頻回増悪の患者さんが来たけど、ICSは好酸球が低いし…」という場面、内科医なら共感してくれるはず。これまでは増悪抑制といえばICS/LABA/LAMAの三剣士か、副作用が気になるロフルミラスト一択(国内未承認）。でもこの論文、少し風景を変えるかも。 吸入型PDE3/4二重阻害薬エンシフェントリンを1549例で検討したところ、中等症〜重症COPDの増悪率・増悪リスクをともに41%減少（ハザード比0.59）。NNTはなんと6.25人。しかも好酸球100〜300 cells/µLの層でも有意に効果あり、慢性気管支炎の有無も問わない。ロフルミラストが慢性気管支炎例に限定されていたことを考えると、これは使いどころが広い。 明日からすぐ処方、とはまだ言えないが（日本未承認）、「好酸球低値でICSを迷う患者」への選択肢として頭に入れておきたい一報。 引用： CHEST 2025; 167(2): 425-435

「細胞は静かに死なない」COPDの常識が揺らぐ一本。 これまで私たちはCOPDを「炎症・酸化ストレス・プロテアーゼ不均衡」の三本柱で理解し、気管支拡張薬とステロイドで"症状を抑える"のが診療の中心。でもこの総説は、ジスルフィドプトーシスという2023年発見の新しい細胞死を軸に、なぜ環境曝露が不可逆的な組織破壊へ繋がるのかを描き出します。タバコ煙の7000以上の化学物質がNADPH産生を阻害し、SLC7A11高発現細胞でアクチン骨格が異常架橋を起こして"うるさく死ぬ"。そしてDAMPがNLRP3インフラマソームを起動し、IL-1β・IL-18を介した好中球性炎症の自己増幅ループを回す、という流れです。 ここで私が立ち止まったのは「SLC7A11のジレンマ」です。 ▶️ SLC7A11高発現はフェロトーシスから守る一方、ジスルフィドプトーシスへ細胞を"準備"させる諸刃の剣 ▶️ 高DRGシグネチャーは増悪しやすく、ステロイド抵抗性の表現型と相関しうる ▶️ COPDではH2S生合成が低下しており、H2Sドナーが理論的な治療候補になりうる 明日から処方が変わるわけではありません。著者ら自身が「COPD肺での直接的証明はまだ無く、所見の多くは相関的・仮説生成的」と率直に認めています。 それでも、ステロイドが効きにくい増悪反復例を診たとき、"この人の細胞はどう死んでいるのか"という新しい問いを持てる。その視点の獲得は大変興味深い。 resmedjournal.com/article/S0…

ALIS(アミカシンリポソーム吸入懸濁液)はMAC肺症の難治例に用いられるが、治療経過中にNTMがアミカシン(AMK)耐性を獲得することがある。MACでは16S rRNA遺伝子(rrs)の変異がアミカシン高度耐性に関与するとされ、長期曝露下で耐性株が選択されうる。培養陰性化が得られない症例では、漫然と継続せず定期的な薬剤感受性試験(MICモニタリング)で耐性化を監視し、治療効果と耐性リスクを天秤にかけた継続可否の判断が重要となる。#NTM #ALIS #アミカシン耐性

肺移植を受けた方へ：「どのくらい早く」「どの程度悪化しているか」が、その後の運命を左右する note.com/deft_quokka2492/n/n…

【その夏風邪、肺の病気かも①】毎年夏になると長引く咳が出る。それは「夏型過敏性肺炎」かもしれない。日本で発見された病気で、家の中に繁殖したトリコスポロンというカビの胞子を繰り返し吸い込んで起こるアレルギー性の肺炎である。気温20℃・湿度60%以上で増え、6〜9月に多い。 ▶️最大の特徴は「家にいると悪化し、旅行や入院で家を離れると軽快する」こと。 朝起きたときの咳が強いのも、夜間に寝室の胞子を吸い続けるため。長く家にいる時間が多い人に多く、夏風邪・咳喘息と間違われやすい。毎年夏に同じ症状を繰り返すなら、一度呼吸器内科で相談を。#呼吸器内科 #夏型過敏性肺炎 #咳

「DPI（ドライパウダー吸入器）ならどれも同じ」ではありません。エリプタやブリーズヘラーでむせるのに、シムビコートなどのターブヘイラー（TH）だと平気な患者さんは確かに存在します。この違いが生じる理由は主に2つあると思っています。 ① 賦形剤（乳糖）の圧倒的な量の差 エリプタやブリーズヘラーは、吸ったときに「甘み」や「粉っぽさ」をしっかり感じるほど粉の量が多く、これが喉（咽頭）の咳受容体を直接刺激します。一方、THは1回あたりの粉の絶対量が極めて少なく、吸った感覚がほぼないほど。物理的な喉への刺激が最小限に抑えられています。 ② デバイスの内部抵抗と流速 ブリーズヘラーなどは空気抵抗が低いため、勢いよく吸うと粉が猛スピードで喉に激突します。対してTHは適度な「高い内部抵抗」があるため、強く吸い込んでも空気の流速に程よくブレーキがかかります。結果として喉への衝突を防ぎつつ、綺麗な乱流で薬を肺の奥まで届けられます。 （※ブリーズヘラーの一部のLAMA/LABA製剤では、成分そのものが誘発する一過性の咳もあります） 「DPIでむせるからpMDI（スプレー型）へ」と一足飛びに変える前に、粉感が少なく喉に優しいターブヘイラーへの変更を試すのも、吸入継続率（アドヒアランス）を高めるための非常に実践的な選択肢です。

頭痛診療が劇的に変わる！ でこれからお勉強開始する。 読み始めたが、なかなか良き。 #羊土社

喘息女性の性生活と夫婦関係について。 note.com/deft_quokka2492/n/n…