＜＜敗血症性ショックついて思うこと＞＞

 ▶︎敗血症の治療はガイドラインが出て、ある程度やることが明確にされているのは良いことではあるけど、ガイドラインだけ先走りして、「患者の状態を評価することなく」、ガイドラインの治療を行いましょう！みたいな感じになっているような気がしないでもない。ガイドラインのような治療をする、治療の順番の意味することを理解はしておいて「患者の状態を評価することなく」、無駄な介入をしないようにするということは大事だと思う。 ▶︎ガイドラインの ①晶質液輸液30ml/kg(1500mlぐらい） ②血管収縮薬（NADの使用、0.2ug/kg/minぐらい行ったらピトレシンの併用を）、副腎不全が疑われたらヒドロキシコルチゾンの併用を ③心筋症疑われたらDOBやAdを併用をはそれぞれ①前負荷、②後負荷、③心収縮力という血圧を構成する要素を一つ一つ評価して介入し最適化して血圧を出しましょうというお話。 ▶︎そもそもまず前負荷がない状態では前負荷が足りないのか、後負荷が足りないのかが判断でない。前負荷が足りない状態で血管収縮薬だけいくとNOMIや末梢循環不全の可能性があるので、 まずは①晶質液輸液30ml/kg(1500mlぐらい）で前負荷を最適化しない際というガイドライン。 だから例えばだから例えばだから例えばCVPやLAPが高いとかLVOT　VTI E/A高値とか明らかにボリュームがある状況で輸液負荷１５００mlは不要な訳で、そういうのを評価せずに「ガイドラインで１５００ml輸液入れろって書いてある！」という治療は無意味などころか、逆に過剰輸液に繋り患者の状態を悪い方にしている。 ▶︎①で前負荷を最適化した段階でまだ血圧がでない時に次に考えるのは②後負荷と③心収縮力。敗血症の場合は大抵②の後負荷（血管抵抗）が足りてない可能性が多いのでガイドラインの推奨は②血管収縮薬の使用になる。ただ注意しないといけないのは敗血症の病態では敗血症性心筋症のように③心の収縮力が落ちている病態がある。その場合は左心不全なので血管収縮薬で後負荷を上げることは左室を苦しめることになるので余計循環動態が悪くなる。そういうところを見逃して、血圧がでないからという理由でNADを上げていったりするとどんどん悪くなる可能性がある（ただNADは上げていくとβ作用が加わってくるので新収縮が悪い場合でもある程度改善が見込めるので血管収縮薬の第一選択になっているような気がする）。 ボリュームが入った状態であれば、一度心エコー当てれば②後負荷不足か③心収縮力不足かがわかる。②後負荷不足であれば心臓はハイパーに動いているし、③心収縮力不足であれば心臓の動きが悪い。そこで一度「患者の状態を評価して」治療の方向を考える。②後負荷不足なら血管収縮薬、③心収縮力不足ならDOBやAdなどのβStimの介入を検討する。 ▶︎②後負荷不足であった場合、NADを使用していく。アシドーシスや副腎不全などNAD増量しても効果が薄い病態があるのである程度(0,2ug/kg/minぐらい）を目安に効果を判定して、他の機序の血管収縮薬（ピトレシン）や副腎不全の介入を行う（ただ敗血症患者によってSVRの低下の割合がことなるので0.2ug/kg/minはあくまで目安、それ以上必要なことはあるので適切なSVRかを評価する）。 ▶︎③（左）心機能が悪い場合は、組織灌流圧が保てるぐらいかつ、左心のアフターロードミスマッチが怒らな理レベルの末梢血管抵抗、体血圧をコントロールするためにβStimを使用する。このときの血圧はどこを一番優先するかとバランスを考える必要がある。心臓にとっては低い血圧が有利であるし、腎臓にとっては血圧が高い方が有利である。高すぎる血圧はSVを減らすし、低すぎる血圧は組織灌流を減らしていく。 抹消血管締めすぎでSVが低い場合、拡張期血圧は上がるが、脈圧が下がる。その循環で各臓器が大丈夫かを再度評価して、大体各臓器がいけそうな安全域を確保する。 ▶︎ガイドライン通りの治療を知っているのは良いこと。ただその治療方法を目の前の患者に当てはめられるか、当てはめて良いかは毎回「患者の状態を評価して」いかないといけない。 ってマックでJKが話してた。

日本の医療をレストランで例えるなら、国からは基本的に1500円のコースを提供しろ、客を断るな、って言われてるような価格設定なので、何が正しいかはともかく、1500円コースの客ばっかり押し寄せたらレストランはほぼ潰れるという現実はある

若手のカルテみてたら 間違えて〜してしまった、とかが多くて 書き方を変えた方がいいと伝えた 気持ちはわかる、でもカルテは日記帳じゃない カルテ開示とか弁護士の質問状とかを時々受けていると痛感する、いつ誰に見られてもいいように意識しないと危ない カルテは公的文書である